学U可不能乱学，上岸大神传授全方位病例推理场景思维与高分秘诀

各位学员们有福了，USMLE又来一位厉害的老师！

USMLE美国医生项目又要来一厉害的老师了，以下是他的简历和考经分享：

David Dai 双医学博士

高分通过USMLE所有部分考试:

可以看出来David老师在2019-2022年之间通过了3部分考试，考试经验也是*新的，非常具有参考价值。

除了厉害的考试经验David老师的临床经验也十分丰富：

David老师根据USMLE Step1的考点给学员们提供了一份专业知识的考经：

1. 短暂脑缺血，中风，措施，溯源检测

Ø 短暂脑缺血定义为”中风”临床症状在24小时之内自动消失。这是由于脑部缺血时间短暂且血液供给随之恢复（得益于堵塞消失或collateral血管给缺血部位补充血液），脑实质部分如脑细胞并没有受到缺血缺氧所造成的永久性损坏，所以因此而产生的类似”中风”的症状是可逆的并且可以完全消失的。

Ø 与上述对比，中风则定义为”中风”的临床症状出现后24小时以上仍未恢复。原因是缺血时间过长而导致脑细胞缺氧坏死脑实质部分损坏不可逆转。中风本身又可分为脑缺血性中风（占85%）和脑出血性中风（占15%）。

Ø 第一步立即采取的措施为head CT withOUT contrast. 目的是为了判断中风症状是由于脑缺血还是脑出血所造成(溢出的血液和CT contrast都可以在扫描图像中产生强烈信号=发亮，所以若使用contrast会造成混淆导致分辨不清)。万一CT图像不清晰导致无法判断，下一步应做lumbar puncture à 如果CSF中显示血染（Xanthochromia）则判断为脑出血中风。缺血性中风的第二步是在3小时之内使用tPA（e.g. Alteplase）目的是溶解堵塞血凝块以恢复脑部供血避免缺血部位的不可逆损坏； 如果晚于3小时则给aspirin。如果是出血性中风第二步则是降压药(e.g. Nicardipine), hyperventilation, mannitol, elevate head of bed 30度，停止服用任何抗凝药，立即准备头部手术。

Ø 针对可能的脑血管堵塞所造成的中风，主要溯源检测有i) carotid doppler à 看是否有颈部动脉板块，ii) echo à 看是否有heart wall motion abnormalities, iii) ECG à 看是否有房颤 (a-fib)

【FYI: 中风的*大两个risk factors 是老龄和高血压； 中风*通常的血管是MCA à *通常症状是上肢的运动与触觉失调，或者Broca area和Wernicke area失语】

【以上为中风*常考的考点。其它未涵盖的普通考点知识会在另一章节详述】

2. 妊娠高血压，先兆子痫，HELLP综合症，妊娠惊厥

Ø 妊娠高血压（gestational hypertension）定义为怀孕20周后孕妇开始出现血压高于140/90（=SBP>140或DBP>90）; 20周之前未呈新出现过高血压（若怀孕20周之前已存在则可能为普通慢性高血压），未有蛋白尿或器官损伤现象。应对措施：Hydralazine, alpha-Methyldopa, Labetalol, Nifedipine, 37-39周分娩。

Ø 先兆子痫（preeclampsia）定义为怀孕20周后孕妇开始出现高血压并且伴有蛋白尿（>300mg/24hr）或器官损伤（若怀孕20周之前出现则可能是葡萄胎妊娠molar pregnancy）。具有癫痫发作（seizure）而成为妊娠惊厥（eclampsia）的风险。应对措施：降压药（如上），静脉注射硫酸镁（magnesium sulfate），临床观察并在必要时分娩。

Ø HELLP综合症：可以理解为先兆子痫（preeclampsia）的升级版。特点为伴有溶血（显微镜压片可观察到裂细胞schistocytes）， 肝脏酶（AST和ALT）水平提高， 血小板减少（Platelet count<10,000）。甚至可能出现严重低血压。应对措施：立刻分娩。

Ø 妊娠惊厥（eclampsia）定义为先兆子痫并同时出现孕妇癫痫发作（seizure）。严重情况下可能出现孕妇中风，脑出血，或急性呼吸综合症进而造成孕妇死亡。应对措施：静脉注射硫酸镁（magnesium sulfate），降压药（如上）， 立刻分娩。

3. 化脓链球菌(Streptococcus Pyogene)导致的自免疫疾病

Ø 风湿性发烧（Rheumatic Fever），风湿性心脏病（Rheumatoid Heart Disease）

属于II型自免疫反应（Type II Hypersensitivity Reaction）。通常在化脓链球菌喉炎之后发生。由人体免疫系统产生的抗化脓链球菌M蛋白抗体（IgG）与心肌组织交叉作用所导致。急性病情会造成严重的心脏瓣膜损伤(valve disease)甚至心脏衰竭(heart failure)。血检可见ASO滴定量增加。组织学显微镜下可能观察到Aschoff bodies和 Anitschkow’s cells。长期后遗症包括心脏瓣膜损伤所致易感染细菌心内膜炎bacterial endocarditis àfever, new murmur, Roth spots, Osler nodes, Janeway lesions etc. 以及 >20年后出现瓣膜通道狭窄（*常见为二尖瓣狭窄mitral stenosis）。应对措施：及时服用盘尼西林(penicillin)。

Ø 链球菌感染后血管球性肾炎(Post-strep glomerulonephritis)

属于III型自免疫反应（Type III Hypersensitivity Reaction）。通常在化脓链球菌喉炎10日后或化脓链球菌皮肤感染3周内发生。由人体免疫系统产生的抗化脓链球菌M蛋白抗体（IgG）与抗原（细菌M蛋白抗原）结合而成的免疫复合体（immune complex）激活complement进而吸引嗜中性细胞（neutrophil）释放溶酶体酶对肾小球血管内皮细胞造成损害。临床表现为肾炎综合症：1-2天的可乐色尿液，高血压，显微镜尿检可观察到red blood cell cast. 应对措施：自愈。 通常情况下12岁以下儿童90%以上会完全自愈；而然成年人中50%左右可能会有遗留性肾损伤并在20-30年后出现相比于正常人更快的肾功能下降。

（以上用颜色标注）

近期会特邀David老师给所有USMLE学员做直播分享，具体时间敬请期待，注意随时关注我们的动态资讯哦！